图解：江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障(组图)

图解：江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案

《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》解读文本

为做好我市职工和城乡居民分类保障工作，有序推进医疗保险省级统筹，结合我市实际，制定《 《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（以下简称《实施方案》），《实施方案》有关内容解释如下：

一、背景和必要性

为贯彻落实国家和省关于深化医疗保障制度改革的意见精神，配合推进省级医保工作，按照省统一部署江夏医疗保险，我市现有医保分类调整保险城乡一体化体系，提升劳动力。城乡居民基本医疗保险分级制度不断深化全市医疗保障制度改革。

二、文档基础

1.关于深化医疗保障制度改革的意见；

2.医疗机构定点医疗保障管理暂行办法（国家医疗保障管理令第2号）；

3.广东省医保局、广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案的通知（粤医保函[2019]613号）；

4.关于印发《广东省基本公共服务均等化规划（2009-2020年）》（修订版）的通知（粤财办[2014]23号）；

5.广东省医保局关于印发《广东省基本医疗保险门诊特定疾病管理办法》（粤医保条例[2020]4号）的通知。

三、《实施方案》主要内容

《实施方案》由总体要求、主要任务、实施步骤和工作要求组成。

（一）总体要求。根据相关改革目标和原则制定《实施方案》。

(二）主要任务。《实施方案》的主要任务包括制度框架、保险支付、治疗政策、资金管理、服务管理、信息系统等。

（三）实施步骤。明确每个阶段的任务和完成时间限制。

（四）工作要求。提出推进分级保护工作的相关要求。

四、《实施方案》与现行政策对比

(一）构建分级保障体系框架。《实施方案》明确江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险组成。职工医疗保险制度包括住院、门诊、普通门诊、大病保险等福利，并开设个人账户。居民医疗保险制度包括住院、门诊特定疾病、普通门诊、大病保险等福利。

(二）优化医保融资机制。

1.员工医保缴费标准。参加职工医疗保险的用人单位缴费基数为本单位职工支付的工资总额，职工个人缴费基数为工资收入。城镇职工全口径平均月工资（简称职工月平均工资）由城镇非民营企业上年度职工平均工资与城镇民营企业职工平均工资加权计算得出在我市上年由省公布的。下限。上限按我市职工月平均工资的300%确定，下限按我市职工月平均工资的60%确定。 2021年7月1日起，我市最低缴费基数仍执行3505元，缴费基数上限按规定调整为17565元。职工医保缴费率不变，用人单位缴费率为6.0%（其中生育保险为0.5%），职工个人缴费率为2.0%。职工医疗保险最低缴费期限按我市现行规定执行，新规定按照国家和省新规定执行。

2.居民医保个人缴费标准。原个人缴费基数按我市上年度城乡居民人均可支配收入的一定比例确定和调整，实行固定缴费机制，按照公布的标准执行。由国家和省。财政补贴标准按照国家和省有关规定执行，2021年个人缴费标准为每人每年336元。

3.阐明军龄视为缴费期的适用情况。根据《军人保险法》和《退伍军人保险法》等相关法律法规，符合要求的军人年龄可以结合职工医保统一账户的缴费期限，累计计算职工医保医保缴费期。认定缴费期未实际缴纳，因此认定期不能享受个人账户待遇，期间发生的医疗费用不能计入基金缴费，只能计算缴费期。

（三）规范和提高医保待遇标准。

1.职工医保待遇调整情况。

住院治疗。保持住院缴费比例基本不变。住院基金支付比例由原一、二线报销比例折算为一级及以下定点医疗机构93%、二级定点医疗机构90%、三级定点医疗机构83%定点医疗机构，64%的其他付费医疗机构。在上述住院基金缴费比例的基础上，职工离退休人员由增加5个百分点转为增加3个百分点，职工医保参保人保障待遇基本不变。明确，该基金对基本医疗保险年度职工医疗保险参保人累计最高缴费限额约为去年省公布的江门市职工月平均工资总额的8倍左右。自2021年7月1日起，职工医疗保险年度累计最高给付限额为56万元。