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江夏医疗保险_保险 医疗健康大数据

作者: 佚名 2022-01-15 09:10:07 医疗健康 0次

普惠医保产品的由来及发展历程

2015年,深圳市在全国最先推出“深圳重特大疾病补充医疗保险”,深圳基本医保参保人均可通过团体参保、医保个人账户足额划扣或个人自费形式参保,无年龄和健康状况限制,保费统一、待遇统一,承保公司由政府招标后选定。

在当时,这被认为是人口结构年轻、医保基金结余较大的城市盘活基本医保基金现有结余、提高参保人保障待遇的一种举措,且体现了地区支持发展多层次医疗保障体系的制度导向,符合国家医改方向。

深圳之后,南京于2018年也推出“惠民保”,2019年后,广州、珠海、佛山等东部经济发达地区都陆续开展城市普惠医保业务,在产品设计、保障责任、商业保险与社会医保衔接方面做出多种尝试。

截至2020年10月,全国39个上马普惠医保产品的城市,多为GDP排名在全国前50位城市,政府参与程度也呈逐渐加深趋势,其中贵州确定由省医保局牵头,作为省级项目立项;北京、上海、天津等直辖市也由政府介入,开展相关调研并计划启动城市普惠医保项目。

普惠医保产品的主要特征

1. 多以单体城市(即单个医保统筹区)为基础,一城一策。

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项目名称上,各地普惠医保产品都强调地域特色,如“广州惠民保”“苏州市民保”“惠蓉保”等;

产品设计上,商业保险公司多积极寻求与当地医保局合作,包括基于社会医保角度的业务指导,或直接参与联合推出等,部分地区医保局还提供部分脱敏医保数据,供商保公司参考设计更适用本地保障需求同时满足保险精算原则的产品。

目标客户方面,普惠医保都强调以当地基本医保参保人身份参保,且仅针对基本医保不予补偿的个人自负/自付部分给予赔付。不过,也有商保公司在省一级推出面向全省基本医保参保人的承保项目,如海南、广西、湖北、福建、湖南、山西六省,全省普惠医保参保人保费都纳入同一基金池统筹保障。

2. 强调保费低廉,以保险“大数法则”平衡疾病风险。

绝大多数普惠医保产品定价在百元以下,甚至不足2019年贫困地区农村居民人均可支配收入(约1.2万元)的1%。一旦自费医疗支出达到保险赔付的起付条件(通常约为2万元),即可获得高达百万的保险赔付。其用意是通过尽可能多地吸引市场参保,做大保险基金池,平衡不同年龄群体、不同健康状况群体的保费支出,避免疾病高风险人群面对商保保费高昂、配置无力。

3. 强调产品高度再分配功能,允许带病投保,同时面临逆向选择风险。

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所有普惠医保产品都涵盖了基本医保目录内住院费用,但在目录外住院费用、门诊慢性病或门诊特殊病、特定药品费用等其他方面存在区域性差异。绝大多数地区设定投保人无论年龄、无论健康状况均可按统一参保价格投保,只是既往症多数可保不赔,这也是这一保险产品被冠名以“普惠”的原因之一,认为在健康人群与非健康人群中强化了保险计划的再分配功能。

不能简单认为再分配功能的强弱即可代表“普惠”色彩的浓厚,因为明确特定疾病不能参保的地区如苏州、盐城,降低了其他产品购买人所承担的共济风险;而设计了特定既往疾病可以参保甚至可赔的地区,意味着参保健康人群在保费缴纳上要承担更多责任。一旦健康人群在市场上可以选择其他更加低廉或更加质优的保险产品,就会自现有普惠医保产品脱落,而产品将会面临高风险投保人群更为集中的逆向选择。

普惠医保发展的积极意义及存在的争议

就积极意义而言,普惠医保至少符合了国家支持建设多层次医疗保障体系的战略方针。

2020年3月国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确指出江夏医疗保险,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

在普惠医保产品面世前,商业健康保险在与基本医保衔接方面,一直存在健康人群参保保费低但参保意愿不高、疾病风险人群有参保意愿但保费负担过重的问题,限制了商业健康保险与基本医疗保障的有机结合。普惠医保产品以相对较低的保费设定,弥合这一市场空白,也为相关取向的保险产品探路。

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